中华风湿网

2017ACR痛风和高尿酸血症临床研究最新进展

来源:问问风湿APP  作者:
痛风是最常见的炎性关节炎,给患者和社会造成巨大负担。高尿酸血症(HUA)是痛风的重要危险因素,其患病率逐渐升高,美国2007-2008年国家健康和营养调查报告20%以上的美国男性患有高尿酸血症。本次大会痛风及高尿酸血症专场中,专家报告了最新的研究进展。
 

 

 血尿酸10mg/dl以上患者仅一半 

 在15年内发展成痛风 

 

HUA与痛风关系密切,但HUA发展为痛风的风险尚无统一定论。Normative Aging Study报道, 血尿酸(sUA)水平 8 mg/dl以上的男性痛风年发病率为18/1000人年,Framingham Heart Study报道为33/1000人年。因此,了解高尿酸血症的后果和风险十分重要。

 

本次大会上报道了一项迄今为止国际上最大样本量的数据分析 (> 18000名参与者),评估HUA患者随时间推移发生痛风的风险,同时估算痛风的累计发生率。

 

本研究纳入四个具有公开可用数据的研究队列,从各研究中提取每个参与者的具体数据进行分析,共18,889名参与者,平均随访11.2年,根据血尿酸水平进行分组。结果显示,血尿酸水平是痛风的预测因素,二者高度相关。但是需指出的是,即使血尿酸10 mg/dl以上也只有一半患者在15年内发展成痛风,意味着痛风发生前会有很长时间的高尿酸血症时期。当然,除了血尿酸外,性别、年龄和种族也影响了痛风发生的风险。

 

 

  无症状高尿酸血症并非真的无症状  

 

无症状性高尿酸血症(AH)是指血尿酸>6.8 mg/dL,周围关节或滑囊中至少出现1次肿胀、疼痛或压痛,在症状性关节、法氏囊或痛风石中存在单钠尿酸盐(MSU)晶体[1]。对于AH是否要进行药物治疗仍存在争议,ACR(2012)会议中,委员会表示,由于没有足够的证据,所以不评论无痛风情况下治疗高尿酸血症的适当性。Japan Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism (2011)则建议AH患者在血尿酸水平≥9.0 mg/dL(或有肾结石、高血压者sUA≥8.0 mg/dL)的情况下,应考虑药物降尿酸治疗。

 

AH是急性痛风发病的危险因素[2],研究显示痛风或AH的患者膝关节OA发病率增加,血尿酸增高与OA快速进展有关[3],一方面尿酸盐可在软骨沉积,另一方面坏死软骨细胞中释放的尿酸可进一步促进炎症和损害。

 

动物实验显示,别嘌醇降尿酸治疗对部分肾切除大鼠的肾脏具有保护作用[4]。部分研究认为,降尿酸可防止AH患者肾脏疾病进展,但证据并不十分充分[5],另有研究认为,HUA虽与肾脏病进展相关,但降低尿酸对治疗无益。该研究认为,无论是否接受降尿酸治疗(ULT),尿酸低都有保护作用,ULT后尿酸依然高则代表治疗失败[6]。对于有肾结石病史的痛风患者,ACR指南建议ULT可能降低肾结石复发风险[7]。研究认为,AH可能导致肾结石,但碱化尿液可能比降低血尿酸对肾结石更有效;而降尿酸应选择通过阻止尿酸生成,而非促进尿酸排泄[8]。

 

一项对30名青少年的双盲、交叉试验显示,别嘌醇能降低AH青少年原发性高血压的发生率[9],但迄今为止,尿酸降低未能改善成人高血压。人口学研究显示HUA增加CVD风险,但降尿酸治疗能否降低HUA患者心血管发病率目前研究较少[10,11]。

 

考虑到费用、药物潜在毒性、不同ULT方案的潜在影响、患者选择及低尿酸血症不利影响等多方面因素,不主张直接治疗AH。

 

总体来看,充分的证据表明AH与多种合并症相关,但相关≠因果关系;有充足的体外和动物模型证据表明尿酸盐可引起合并症;临床研究中,尿酸的降低对一些并发症有潜在益处,但并非所有的研究结果一致,且回顾性研究有缺陷,而前瞻性研究样本小;另外,也需考虑低尿酸的后果。

 

  痛风患者的男性后代无症状MSU晶体  

  沉积率高  

 

据研究,男性痛风遗传可能性35.1%,女性17.0%[12];高尿酸血症遗传可能性约60%[13]。为了评估痛风高遗传风险人群中无症状MSU晶体沉积的患病率,研究人员对痛风患者20岁以上的男性后代进行超声检查评估。

 

研究最终纳入131例患者,无症状MSU晶体沉积发生率29.8%,超声所示沉积35.1%,积液(≥1级)58.8%,强多普勒信号(≥2级)0.8%,肌腱钙化21.4%。

 

血尿酸和无症状MSU晶体沉积发生率关系

 

年龄与无症状MSU晶体沉积发生率关系

 

研究人员表示,痛风患者的男性后代中HUA患病率及无症状MSU结晶沉积率高;MSU结晶沉积最早出现在1stMTPJs阶段;在临床前阶段的早期,肌腱钙化伴随无症状MSU晶体沉积,可能反映早期的“痛风石沉积”;出现无症状MSU晶体沉积的血尿酸水平低于体外研究所认为的水平;对于血尿酸水平≥6.33 mg/dl或年龄≥40岁的患者,无症状MSU晶体沉积的患病率并未随着血尿酸水平的升高或年龄的增加而进一步增高。

 

  痛风增高肾脏相关死亡风险并  

  降低痴呆相关死亡风险  

 

痛风患者代谢综合征、心血管疾病及慢性肾脏疾病等患病率升高,是否与痴呆发生率增加有关目前尚存争议[14]。近十年来痛风患者CVD相关死亡率降低,RA相关死亡率也下降,但痛风相关死亡率未出现类似下降趋势,其原因尚不清楚[15]。

 

在本次大会报道的一项年龄、性别匹配的队列研究,纳入新诊痛风19497例,每个痛风患者配对10个非痛风受试者作为对照,共194947例。评估其全因死亡率和病因特异性死亡率(肾脏疾病、痴呆、感染、糖尿病、肿瘤)。

 

结果显示,痛风组患有合并症的比例明显高于非痛风组,痛风患者全因死亡率增加,肾脏相关死亡风险增加约50%,痴呆相关死亡率降低约20%,研究人员强调需要加强对痛风和肾脏疾病的理解和管理,并呼吁关注高尿酸血症与痴呆之间的关系。

 

 

  评估药师干预的优化降尿酸治疗途径  

  (RAmP-UP)的随机研究  

 

降尿酸治疗(ULT)是慢性痛风的主要治疗方式,别嘌醇是目前最常用的ULT药物,ACR / EULAR治疗与靶向治疗中推荐其为一线用药[16,17]。

 

根据美国医疗机构(KPSC)的数据,以别嘌醇为初始治疗,3年随访仅约1/3患者血尿酸达标[18]。优化方案包括护士干预和药师干预的ULT,一定程度上提高了达标率[19-21]。为检验药师干预的优化ULT在痛风管理中的有效性,研究者进行了随机对照试验。纳入103例患者,随机分为试验组(药师干预组)与对照组(常规护理组),试验组在常规护理基础上,增加药师的干预作用。主要终点为12个月sUA <6.0 mg/d及别嘌醇依从性。

 

结果显示,试验组和对照组1年别嘌醇的依从率分别为47.6%和35.4%;1年血尿酸达标率分别是31.3%和20.6%;血尿酸变化情况分别为-1.67 (1.84) mg/dl和-1.35(1.86) mg/dl;别嘌醇剂量增加分别32%和12%。

 

这种由门诊药师进行干预的ULT方案,显著提高了患者血尿酸达标率和治疗依从性;但效果仍相对较小(约7/10 试验组患者血尿酸未达标,且一半以上不依从治疗);需更多研究来确定最可能从干预中受益的痛风患者,并寻找其他方法来优化其余患者的别嘌醇管理。

 

 

参考文献:

[1].   Neogi, T., et al., 2015 Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol, 2015. 67(10): p. 2557-68.

[2].   Hall, A.P., et al., Epidemiology of gout and hyperuricemia. A long-term population study. Am J Med, 1967. 42(1): p. 27-37.

[3].   Krasnokutsky, S., et al., Serum Urate Levels Predict Joint Space Narrowing in Non-Gout Patients With Medial Knee Osteoarthritis. Arthritis Rheumatol, 2017. 69(6): p. 1213-1220.

[4]. Kang DH., et al., Nitric oxide modulates vascular disease in the remnant kidney model. Am J Pathol. 2002. 161(1): p. 239-48.

[5] Goicoechea et al, Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk. Clin J Am Soc Nephrol, 2010. 5(8): p. 1388-93.

[6] Rincon-Coles et al, Am J Nephrology 2017.

[7] Howard et al, J Clin Rheumatology 2015.

[8] Maalouf; Curr Opin Nephrol Hypertens. 13: 181 (2004).

[9] Feig DI, et al. JAMA. 2008 Aug 27; 300(8): 924-32.

[10] Goicoechea et al Clin J Am Soc Nephrol 2010.

[11] Goicoechea et al Am J Kidney Dis 2015.

[12] Am J Med 2012; 125: 499-504.

[13] Ann Rheum Dis 2015; 74: 369-74.

[14] Zhu et al. Arthritis Rheum2011.

[15] Benjamin et al. Circulation2017.

[16] Khanna D et al. Arthritis Care Res 2012; 64: 1431.

[17] RichetteP et al. Ann Rheum Dis 2017; 76: 29.

[18] Rashid N et al. J Rheumatol2015; 42: 504.

[19] Rees F et al. Ann Rheum Dis 2012; 72: 826

[20] GoldfeinR et al. BMJ Open 2014; e003267

[21] GoldfeinR et al. Perm J 2016; 20: 18

 

 

来源:问问风湿APP

作者:歪歪

版权声明

本网站所有注明“来源:中华风湿网”的文字、图片和音频资料,版权均属于中华风湿网所有,任何媒体、网站或个人转载时必须注明“来源:中华风湿网”。本网站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

友情链接
澳门赌博网站新址-AG捕鱼游戏下载-澳门娱乐赌场_中国风湿病门户