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2017年英国风湿病学会痛风管理指南

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2007年英国风湿病协会(The British Society for RheumatologyBSR)曾经发表过痛风治疗的指南之后,新型治疗痛风的药物以及治疗相关证据不断出现。

2017BSR小组根据系统文献综述以及投票提出了新的痛风管理指南,主要针对痛风急性发作的管理,改变生活方式和风险因素,优化降尿酸治疗等内容提出推荐意见。该建议于20175月在Rheumatology正式刊出。在此,我们将其中的主要内容摘录总结,希望能够指导痛风的治疗。

1急性痛风发作的管理

2017BSR小组给出6项推荐建议,具体如下:

对患者进行教育,一旦有痛风发作,应立即采取治疗措施。确保患者知晓发作期间继续已接受的降尿酸治疗(ULT)的重要性[证据水平(LoE)IV,推荐强度(SOR)90%]

受累关节应得到休息,可将受累的关节抬高,进行冷敷:床架和冰袋是有效的治疗辅助工具(LoE I b(冰袋)LoE IV(其他)SOR 89%)

在没有禁忌证的情况下,最大剂量的NSAIDs或秋水仙碱500μg每日2-4次是可选择的方案:一线药物的选择取决于患者意愿、肾功能和合并症。服用NSAIDs或环氧化酶-2抑制剂(coxibs)的患者应同时服用胃保护剂(LoE I aSOR 95%)

关节腔抽液和注射糖皮质激素对急性单关节痛风患者有明显疗效,也可用于治疗有急性疾病和合并症的患者:对于不能耐受NSAIDs或秋水仙碱的患者,以及无法进行关节腔内注射的患者,短期口服糖皮质激素或单次肌肉注射糖皮质激素可作为一种替代方案;这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风发作[LoE I b(口服)(关节腔、肌肉注射)IV(少关节或多关节痛风发作)SOR 94%]

单药治疗效果不佳的急性痛风患者,可以使用联合治疗(LoE IVSOR 80%)

对于既往治疗中发现标准方案疗效不佳的急性痛风患者,可考虑IL-1抑制剂(但还未得到NICE的批准)[LoE I b:康纳单抗(canakinumab),利纳西普(rilonacept)III:阿那白滞素(anakinm)SOR 61%]

2改变生活方式和风险因素

2017BSR小组给出5项推荐建议,具体如下:

如果正在使用利尿剂治疗高血压而非心力衰竭,只要血压能控制平稳,可以考虑换用一种降压药(LoE IVSOR 91%)

应该给予所有痛风患者以下信息的口头和书面告知:痛风和高尿酸血症的原因和后果;如何处理急性痛风发作;关于饮食、饮酒和肥胖的生活方式建议;进行降尿酸治疗达到尿酸盐目标水平的原因、目标和方法;应该进行个体化管理,并考虑到患者合并症和同时使用的药物。应该讨论疾病认知和潜在治疗障碍等问题(LoE II bSOR 96%)

对于超重患者,应鼓励调整饮食以达到体质量逐步减轻以及后续保持体质量:应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题,鼓励低脂、低糖、富含蔬菜和纤维的平衡饮食习惯:避免包括果糖在内的含糖软饮料;避免过度摄入酒精和高嘌呤食物;鼓励饮食中包含脱脂奶和/或低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质、樱桃[LoE I(维生素c和脱脂奶)(其他)SOR 92%]

有尿石症病史的痛风患者,每天饮水量应>2 L,避免脱水:对于有复发性结石的患者,应该考虑使用柠檬酸钾(60 mEq/d)以碱化尿液(LoEIVSOR 57%)

应该对所有痛风患者筛查心血管危险因素和合并症:例如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和。肾脏疾病,至少每年进行1次检查并给予合适的治疗(LoESOR 90%)

3降尿酸治疗(ULT)的合理应用

2017BSR小组给出10项推荐建议,具体如下:

应向确诊为痛风的患者解释ULT的选择,并给予患者痛风的相关信息:患者应充分参与决定何时开始ULT。应说明有规律地、持续进行ULT以防止痛风反复发作的重要性。在降低血清尿酸(sUA)水平的过程中应支持患者,因为在此期间可能导致痛风发作的增加(LoE I bSOR 94%)

应与诊断为痛风的所有患者讨论并提议ULT:应特别建议以下患者ULT:反复发作(12个月内发生t≥2);痛风石;慢性痛风性关节炎;关节损伤;肾损伤[估计肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/min];尿石症病史;使用利尿剂治疗;及原发性痛风发病较年轻[LoE I a(急性发作,痛风石,慢性痛风性关节炎,关节损伤,肾损伤)(尿石症)(利尿剂,年轻患者)SOR 95%]

ULT的起始时间最好延迟至炎症消失,因为患者无疼痛时可以更好讨论ULT(LoE IVSOR 94%)

ULT的最初目的是降低及维持sUA≤300 μmol/L(目标水平),以预防尿酸盐结晶的进一步形成,同时消除现有的结晶:sUA越低,尿酸盐结晶消除速度就越快。经过几年的成功治疗,当痛风石已消除且患者仍然无症状时,可以调整ULT剂量,维持sUA≤360 μmol/L (相对较宽松的目标水平),以避免晶体沉积和极低SUA可能引起的不良反应[LoE III(sUA目标<300μmol/L)IV(随后剂量调整至sUA<360 μmol/L)SOR 97%]

考虑推荐别嘌醇作为一线ULT药物:起始为低剂量(50100 mg/d),剂量约每4周增加100 mg,直到sUA达标(最高剂量900 mg)。对于肾功能损害的患者,应使用较小的增量(50 mg),最高剂量也较低,但是目标SUA水平是一样的[LoE I b(剂量递增)III(因肾功能调整剂量)SOR 97%]

对于不能耐受别嘌醇的患者或者肾功能损害阻止别嘌醇剂量递增不足以达到治疗目标可替换为非布司他作为二线使用的黄嘌呤氧化酶抑制剂:起始剂量为80 mg/d,如果需要,4周后可增加至120 mg/d,以达到治疗目标(LoE I aSOR 90%)

对黄嘌呤氧化酶抑制剂有抵抗或不耐受的患者,可以使用促尿酸排泄药物:肾功能正常或轻度损害的患者,首选的药物是磺吡酮(200800 mg/d)或丙磺舒(5002 000 mg/d);轻度至中度肾功能不全的患者,可以选择苯溴马隆(50200 mg/d)(LoE I aSOR 92%)

不应将氯沙坦和非诺贝特作为主要的ULT药物,但是当需要治疗高血压和血脂异常时,可考虑分别使用这2种药物,因为两者有较弱的促尿酸排泄作用。维生素C补充剂(500l 500 mg/d)也具有较弱的促尿酸排泄作用(LoE IIISOR 89%)

使用最佳剂量的单药治疗,血清尿酸仍未达标的患者,可以增加使用促尿酸排泄药物与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合治疗(LoE IIISOR 88%)

对于任何ULT开始启动或上调剂量的患者,为了预防其造成的急性痛风发作,可以考虑使用500μg(每日2次或每日1)的秋水仙碱作为预防性药物,并持续治疗6个月。对于不能耐受秋水仙碱的患者,可以考虑替换使用低剂量NSAIDsCOX-2抑制剂(coxib),并同时服用胃保护剂(LoE I bSOR 86%)

4痛风管理流程

痛风管理流程见图1

 

 

 

5与既往2016EULAR以及2016年中国痛风诊疗指南相比较,此版指南中有一些不同之处

此版指南中提出在痛风急性发作或预防发作时,如果使用秋水仙碱或NSAIDs或环氧化酶抑制剂同时,需要联合质子泵抑制剂,强调了需要注意预防患者的消化道不良反应。
 

关于降尿酸治疗的适应人群,本指南中提出特别建议以下患者考虑降尿酸治疗,其中特别提出有肾损伤(估计肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/min);尿石症病史;使用利尿剂治疗;及原发性痛风发病较年轻的患者,需要降尿酸治疗,较之前的指南和建议中增加了相关人群。

本指南中特别提出,如果患者正在使用利尿剂治疗高血压而非心力衰竭,只要血压能控制平稳,可以考虑换用一种降压药(LoE IVSOR 91%),对于临床实际情况提出了更贴切的指导。

此版指南与既往指南相比较,提出了痛风治愈的概念,此定义在既往指南中未曾提及。本文中认为痛风石溶解,停止发作可以作为痛风治愈的标准,在此基础上,如果血尿酸仍可以达标<300 μmolL,可以考虑减少降尿酸药物的剂量。

此版指南提出,别嘌醇为痛风降尿酸治疗的一线药物。对于不能耐受别嘌醇的患者或者肾功能损害阻止别嘌醇剂量递增不足以达到治疗目标可替换为非布司他作为二线使用的黄嘌呤氧化酶抑制剂。起始剂量为80 mg/d,如果需要,4周后可增加至120 mg/d,以达到治疗目标(LoE I aSOR 90%)

出处:王昱,邓雪蓉,张卓莉.中华风湿病学杂志.2018.2.22(2):142-144.

 

自2007年英国风湿病协会(The British Society for Rheumatology,BSR)曾经发表过痛风治疗的指南之后,新型治疗痛风的药物以及治疗相关证据不断出现。

 

 

2017年BSR小组根据系统文献综述以及投票提出了新的痛风管理指南,主要针对痛风急性发作的管理,改变生活方式和风险因素,优化降尿酸治疗等内容提出推荐意见。该建议于2017年5月在Rheumatology正式刊出。在此,我们将其中的主要内容摘录总结,希望能够指导痛风的治疗。

 

1急性痛风发作的管理

 

2017年BSR小组给出6项推荐建议,具体如下:

 

①对患者进行教育,一旦有痛风发作,应立即采取治疗措施。确保患者知晓发作期间继续已接受的降尿酸治疗(ULT)的重要性[证据水平(LoE)IV,推荐强度(SOR)90%]。

 

②受累关节应得到休息,可将受累的关节抬高,进行冷敷:床架和冰袋是有效的治疗辅助工具(LoE I b(冰袋)、LoE IV(其他),SOR 89%)。

 

③在没有禁忌证的情况下,最大剂量的NSAIDs或秋水仙碱500μg每日2-4次是可选择的方案:一线药物的选择取决于患者意愿、肾功能和合并症。服用NSAIDs或环氧化酶-2抑制剂(coxibs)的患者应同时服用胃保护剂(LoE I a,SOR 95%)。

 

④关节腔抽液和注射糖皮质激素对急性单关节痛风患者有明显疗效,也可用于治疗有急性疾病和合并症的患者:对于不能耐受NSAIDs或秋水仙碱的患者,以及无法进行关节腔内注射的患者,短期口服糖皮质激素或单次肌肉注射糖皮质激素可作为一种替代方案;这种全身治疗也适用于少关节或多关节痛风发作[LoE I b(口服)、Ⅲ(关节腔、肌肉注射)、IV(少关节或多关节痛风发作),SOR 94%]。

 

⑤单药治疗效果不佳的急性痛风患者,可以使用联合治疗(LoE IV,SOR 80%).

 

⑥对于既往治疗中发现标准方案疗效不佳的急性痛风患者,可考虑IL-1抑制剂(但还未得到NICE的批准)[LoE I b:康纳单抗(canakinumab),利纳西普(rilonacept),III:阿那白滞素(anakinm),SOR 61%]。

 

2改变生活方式和风险因素

 

2017年BSR小组给出5项推荐建议,具体如下:

 

①如果正在使用利尿剂治疗高血压而非心力衰竭,只要血压能控制平稳,可以考虑换用一种降压药(LoE IV,SOR 91%)。

 

②应该给予所有痛风患者以下信息的口头和书面告知:痛风和高尿酸血症的原因和后果;如何处理急性痛风发作;关于饮食、饮酒和肥胖的生活方式建议;进行降尿酸治疗达到尿酸盐目标水平的原因、目标和方法;应该进行个体化管理,并考虑到患者合并症和同时使用的药物。应该讨论疾病认知和潜在治疗障碍等问题(LoE II b,SOR 96%)。

 

③对于超重患者,应鼓励调整饮食以达到体质量逐步减轻以及后续保持体质量:应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题,鼓励低脂、低糖、富含蔬菜和纤维的平衡饮食习惯:避免包括果糖在内的含糖软饮料;避免过度摄入酒精和高嘌呤食物;鼓励饮食中包含脱脂奶和/或低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质、樱桃[LoE I(维生素c和脱脂奶),Ⅲ(其他),SOR 92%]。

 

④有尿石症病史的痛风患者,每天饮水量应>2 L,避免脱水:对于有复发性结石的患者,应该考虑使用柠檬酸钾(60 mEq/d)以碱化尿液(LoEIV,SOR 57%)。

 

⑤应该对所有痛风患者筛查心血管危险因素和合并症:例如吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和。肾脏疾病,至少每年进行1次检查并给予合适的治疗(LoEⅢ,SOR 90%)。

 

3降尿酸治疗(ULT)的合理应用

 

2017年BSR小组给出10项推荐建议,具体如下:

 

①应向确诊为痛风的患者解释ULT的选择,并给予患者痛风的相关信息:患者应充分参与决定何时开始ULT。应说明有规律地、持续进行ULT以防止痛风反复发作的重要性。在降低血清尿酸(sUA)水平的过程中应支持患者,因为在此期间可能导致痛风发作的增加(LoE I b,SOR 94%)。

 

②应与诊断为痛风的所有患者讨论并提议ULT:应特别建议以下患者ULT:反复发作(12个月内发生t≥2次);痛风石;慢性痛风性关节炎;关节损伤;肾损伤[估计肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/min];尿石症病史;使用利尿剂治疗;及原发性痛风发病较年轻[LoE I a(急性发作,痛风石,慢性痛风性关节炎,关节损伤,肾损伤),Ⅲ(尿石症),Ⅳ(利尿剂,年轻患者),SOR 95%]。

 

③ULT的起始时间最好延迟至炎症消失,因为患者无疼痛时可以更好讨论ULT(LoE IV,SOR 94%)。

 

④ULT的最初目的是降低及维持sUA≤300 μmol/L(目标水平),以预防尿酸盐结晶的进一步形成,同时消除现有的结晶:sUA越低,尿酸盐结晶消除速度就越快。经过几年的成功治疗,当痛风石已消除且患者仍然无症状时,可以调整ULT剂量,维持sUA≤360 μmol/L (相对较宽松的目标水平),以避免晶体沉积和极低SUA可能引起的不良反应[LoE III(sUA目标<300μmol/L),IV(随后剂量调整至sUA<360 μmol/L),SOR 97%]。

 

⑤考虑推荐别嘌醇作为一线ULT药物:起始为低剂量(50~100 mg/d),剂量约每4周增加100 mg,直到sUA达标(最高剂量900 mg)。对于肾功能损害的患者,应使用较小的增量(50 mg),最高剂量也较低,但是目标SUA水平是一样的[LoE I b(剂量递增),III(因肾功能调整剂量),SOR 97%]。

 

⑥对于不能耐受别嘌醇的患者或者肾功能损害阻止别嘌醇剂量递增不足以达到治疗目标可替换为非布司他作为二线使用的黄嘌呤氧化酶抑制剂:起始剂量为80 mg/d,如果需要,4周后可增加至120 mg/d,以达到治疗目标(LoE I a,SOR 90%)。

 

⑦对黄嘌呤氧化酶抑制剂有抵抗或不耐受的患者,可以使用促尿酸排泄药物:肾功能正常或轻度损害的患者,首选的药物是磺吡酮(200~800 mg/d)或丙磺舒(500~2 000 mg/d);轻度至中度肾功能不全的患者,可以选择苯溴马隆(50~200 mg/d)(LoE I a,SOR 92%)。

 

⑧不应将氯沙坦和非诺贝特作为主要的ULT药物,但是当需要治疗高血压和血脂异常时,可考虑分别使用这2种药物,因为两者有较弱的促尿酸排泄作用。维生素C补充剂(500~l 500 mg/d)也具有较弱的促尿酸排泄作用(LoE III,SOR 89%)。

 

⑨使用最佳剂量的单药治疗,血清尿酸仍未达标的患者,可以增加使用促尿酸排泄药物与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合治疗(LoE III,SOR 88%)。

 

⑩对于任何ULT开始启动或上调剂量的患者,为了预防其造成的急性痛风发作,可以考虑使用500μg(每日2次或每日1次)的秋水仙碱作为预防性药物,并持续治疗6个月。对于不能耐受秋水仙碱的患者,可以考虑替换使用低剂量NSAIDs或COX-2抑制剂(coxib),并同时服用胃保护剂(LoE I b,SOR 86%)。

 

4痛风管理流程

 

痛风管理流程见图1。

 

 

5与既往2016年EULAR以及2016年中国痛风诊疗指南相比较,此版指南中有一些不同之处

 

此版指南中提出在痛风急性发作或预防发作时,如果使用秋水仙碱或NSAIDs或环氧化酶抑制剂同时,需要联合质子泵抑制剂,强调了需要注意预防患者的消化道不良反应。

 

关于降尿酸治疗的适应人群,本指南中提出特别建议以下患者考虑降尿酸治疗,其中特别提出有肾损伤(估计肾小球滤过率(eGFR)<60 ml/min);尿石症病史;使用利尿剂治疗;及原发性痛风发病较年轻的患者,需要降尿酸治疗,较之前的指南和建议中增加了相关人群。

 

本指南中特别提出,如果患者正在使用利尿剂治疗高血压而非心力衰竭,只要血压能控制平稳,可以考虑换用一种降压药(LoE IV,SOR 91%),对于临床实际情况提出了更贴切的指导。

 

此版指南与既往指南相比较,提出了痛风“治愈”的概念,此定义在既往指南中未曾提及。本文中认为痛风石溶解,停止发作可以作为痛风“治愈”的标准,在此基础上,如果血尿酸仍可以达标<300 μmol/L,可以考虑减少降尿酸药物的剂量。

 

此版指南提出,别嘌醇为痛风降尿酸治疗的一线药物。对于不能耐受别嘌醇的患者或者肾功能损害阻止别嘌醇剂量递增不足以达到治疗目标可替换为非布司他作为二线使用的黄嘌呤氧化酶抑制剂。起始剂量为80 mg/d,如果需要,4周后可增加至120 mg/d,以达到治疗目标(LoE I a,SOR 90%)。

 

出处:王昱,邓雪蓉,张卓莉.中华风湿病学杂志.2018.2.22(2):142-144.

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