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刘毅教授:风湿免疫病中的达标治疗

来源:风湿界  作者:
 
 

日前,华西医院风湿免疫科主任刘毅教授在第四届海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专家委员会学术年会上,与大家分享了强直性脊柱炎(AS)达标治疗的进展。

 

 

自2010年在RA治疗中引入达标治疗理念,至今已有7年,这一理念越来越被学界认可,2014年还对此RA达标治疗共识进行了更新,现在已渐趋完善。现在AS也提出了达标治疗理念,相信不久也会出台相应的国际共识。会议期间,风湿界就风湿免疫病达标治疗问题,采访了刘毅教授。现将采访内容整理于此,以飨读者,让我们一起探索风湿免疫病治疗的达标之路。

 

 

 

1.风湿界:刘教授,您好!您在大会上的讲题是关于AS的达标治疗,早在2010年就已提出对类风湿关节炎进行达标治疗。您认为还有哪些风湿免疫病适合引入达标治疗理念?

 

刘毅教授:风湿免疫病相关达标治疗是从RA开始的,后来AS、系统性红斑狼疮(SLE)都提出了达标治疗理念。实际上,达标治疗理念适用于各种慢性疾病。自从RA引入达标治疗理念之后,患者的预后得到显著改善。主要是因为我们现在是有目标地去治疗,有的放矢;而不像以前是想象着去治疗,不知道什么样的治疗最利于患者的预后。执行达标治疗时还应该在一个总目标的情况下,分成多个小目标一步步进行治疗,比如对于RA患者,第一个目标是在3个月时达到临床缓解或低疾病活动度,后续开始以维持疾病缓解同时减停药为目标。

 

虽然国外专家非常认可AS中纳入达标治疗理念,但是现在还未达成共识,仍未明确具体要实现的目标。现阶段正尝试将AS的达标治疗分为多个小阶段,比如第一个目标是在3个月时使患者疼痛减轻,ASDAS降低,即达到临床缓解或低疾病活动度状态;第二个目标是尽量在减少药物副作用的情况下,达到功能缓解;远期目标是无韧带骨赘形成,更关注功能恢复和安全性问题。

 

目前关于SLE的达标治疗还是一个模糊的概念,至今为止,还没有一个明确的SLE达标治疗标准。SLE是一种异质性疾病,临床表现比较复杂,很难给出统一的疾病活动度标准,比如有些患者血液系统受累,而有些则未受累;有些抗体阳性的患者,却不能评估抗体降低到什么水平才算达标。所以SLE的达标治疗目前还处于商讨中。

 

总之,在RA和AS中引入达标治疗理念是已经获得国际医学界认可的,相信随着对疾病认识的加深,还会在其他风湿免疫疾病中引入达标治疗理念。

 

 

2.风湿界:在执行达标治疗过程中,应如何提高患者的依从性?您的科室是怎么做的?

 

刘毅教授:现在中国和发达国家医生的主要区别在于我们没有更多的时间和患者进行沟通,这也是为什么现在我国医患关系如此紧张的原因之一。而且我们未能向患者更详细地介绍用药和日常注意事项等等,从而很大一批患者可能未严格遵从医嘱进行治疗,从而导致治疗效果降低。比如,有的患者担心甲氨蝶呤的副作用而常常会自行减量,这就可能失去治疗效果,甚至是失去患者对医生的信任。

 

临床上有一种普遍现象,医生的理想很丰满,总是自我感觉良好,认为患者很配合,然而患者的行为常常很骨感。此时就需要护士参与进来,做好医生和患者之间的衔接。比如医生处方之后,可以让患者找护士了解用药注意事项,同时护士也可以通过沟通减轻患者对药物副作用的疑虑,教患者如何用药等等,从而提高患者的依从性。所以护士在对患者进行达标治疗和慢病管理的过程中扮演着重要角色。

 

我们科从2011年就开始规范风湿免疫病的慢病管理,主要采取了以下几种方式:第一,成立慢病门诊,由经过专业培训的护士坐诊,医生开出处方后,推荐至慢病门诊,由护士对患者进行一些治疗注意事项的解释说明,主要包括消除药物副作用对患者造成的压力和教患者如何避免副作用;另外就是教患者如何进行生活行为的调节,如锻炼、减肥、戒烟等等,我们还定期让护士教患者做康复操,以辅助药物治疗。第二,我们科做了一个手机APP,这个软件有三个端口,一个端口是医生和护士端口,发出治疗指令,一个端口是患者及其家属,根据医生或护士的指令进行治疗,第三个端口是为未来设计的,向药房开通,做好患者药物供给。另外,我们开发了一个智能药盒,可严格按照医嘱安排每天吃的药物,在应该用药时,会在手机上发出吃药提醒。若患者在三次提醒后没服药,则将信息转送至其家属手机上,发动家属来监管患者用药情况。吃完今天的药物之后,智能药盒会自动转至次日药物;而在吃药时刻到达前,患者也无法强撬药盒获取药物,否则药盒会报警。这样大大提高了患者依从性,也不会出现漏服、错服药物等现象。

 

 

3.风湿界:很多风湿免疫病都会伴有疼痛症状,您认为疼痛治疗在达标治疗中处于什么地位?患者在自我管理过程中应如何对待疼痛症状?

 

刘毅教授:疼痛是人类5种痛苦之一,也是风湿免疫病患者们最常见的主诉,减轻疼痛甚至是就诊患者的唯一目的。心理干预和药物治疗都可以减轻患者的疼痛。风湿免疫科最常见的疼痛是炎性疼痛,最常用的治疗药物就是非甾体抗炎药,兼备抗炎镇痛效果。另外还有作用机制更深一层的抗炎镇痛药物,即糖皮质激素和生物制剂,它们的共同目标之一就是减轻疼痛。

 

在达标治疗之初,如果能迅速控制住患者的疼痛,则可加强患者对医生的信赖,提高患者的依从性,更主动参与到达标治疗中,促进达标率的提高。当然也有部分患者在疼痛减轻后会自行减停药物,此时医生和护士则应做好患者教育工作,通过X线片或B超检查,让患者认识到疼痛只是疾病的一种症状,还有一些肉眼看不到的炎症变化,如若减停药物则有很高的病情复发风险。所以患者应重视疼痛,但不能只关注疼痛。继续维持治疗方案的治疗是成功达标的关键。


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