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苏茵教授访谈:EULAR最新RA治疗推荐

来源:风湿界  作者:
前言:2016年EULAR年会上,Josef Smolen教授做了关于最新RA治疗推荐的报告。2016年APLAR大会上也有好多讲者提到该最新RA治疗推荐,在会议期间,“风湿界”就RA的治疗推荐相关问题对北京大学人民医院风湿免疫科的苏茵教授进行采访,带您了解关于RA治疗推荐更新内容!

 

风湿界:苏教授您好,感谢您接受“风湿界”的采访!今年EULAR大会上推出了最新关于RA的治疗推荐,这是EULAR在2013版RA治疗推荐基础上做的更新,那么与2013版相比,今年推出的治疗推荐做了哪些改变?

 

苏茵教授:在分析它们的区别时,我们首先要明确的是两者之间的共同点,2016年RA治疗推荐的首要原则与2013年是没有区别的,均要求医生和患者共同决策治疗措施,需要根据疾病活动度及其他因素制订治疗方案,推荐RA的治疗要以风湿免疫科医生为主导,还要考虑到个体化、医疗以及社会成本问题。

 

与2013年RA治疗推荐相比,最新治疗推荐主要有以下几点更新。

 

  • 首先是对糖皮质激素的应用更为灵活。新的治疗推荐提出可以任何时间采用不同剂量和不同给药途径的糖皮质激素。比如在疾病控制不佳、疾病复发时,应该考虑短期加用糖皮质激素。而且之前的治疗推荐要求短疗程小剂量应用糖皮质激素,新的指南则取消了剂量上的限制,也就是说可以短期大剂量应用糖皮质激素,同时注意快速减量。另外就是可以肌肉注射或关节腔内注射应用糖皮质激素。总之,新的治疗推荐放宽了糖皮质激素应用的时机、剂量和给药方式,更肯定了糖皮质激素的作用,但是仍然推荐短疗程的原则。

     

  • 然后新的治疗推荐拓宽了以甲氨蝶呤为主的慢作用抗风湿药物作为首选治疗策略的范围。新治疗推荐提出无论患者疾病活动度高低,只要未曾接受过慢作用抗风湿药物的治疗,均应首选慢作用抗风湿药物,不仅仅局限于2013版中提到的活动性RA患者。同时,强调csDMARDs联合与TNF抑制剂或非TNF抑制剂或托法替尼联合相当,不分先后。

     

  • 更新了对生物DMARDs的推荐。二线治疗中不再仅仅是慢作用抗风湿药物的联合治疗,还加入了生物制剂的应用。将生物制剂治疗和慢作用抗风湿药物联合治疗作为并列推荐。也就是说如果患者的经济条件允许,而且慢作用抗风湿药物单药效果不好,则可以加用生物DMARD或靶向性DMARD。推荐生物DMARDs或靶向性DMARDs应联合一种传统DMARD使用,如果不能使用传统DMARDs,推荐优先考虑IL-6通路拮抗剂、即托珠单抗单药治疗。目前有证据提示托珠单抗可以单药应用于治疗RA,而其他生物制剂,如TNF抑制剂,不推荐单独应用。

     

  • 靶向性DMARDs药物:与2013版RA推荐意见相比,2016年推荐意见首先次加入了靶向性DMARDs,另外生物制剂中添加了JAK抑制剂的应用,这也是2013版中所没有的。

     

  • 另外还提出了药物减量问题。如果患者通过治疗病情达到缓解目标,则可以逐渐减药。最首选是激素的减量和停用,然后是减停生物制剂,如果患者持续缓解,最后才是慢作用抗风湿药物的减量维持。

 

风湿界:苏教授,如您刚才所说的,在二线治疗中生物制剂是与慢作用抗风湿药物联合应用并列推荐的。我们可否理解为提高了临床上对生物制剂的应用推荐?在应用生物制剂时我们应注意哪些事项?

 

苏茵教授:可以这么理解。因为现在临床上对生物制剂的应用经验越来越丰富,其疗效也得到学界的认可,所以临床上对生物制剂的应用推荐有所提高。但在应用生物制剂之前必须要做两项筛查,首先是结核,询问患者有无结核病史,筛查结核以发现有无隐匿性或潜在性结核;其次是要筛查病毒性肝炎,比如乙型肝炎或丙型肝炎,特别是我国患病较高的乙型肝炎。

 

风湿界:关节肿痛是RA患者最主要的临床表现之一。而且在推荐的慢作用抗风湿药物或生物制剂治疗起效前,患者的疼痛或许并不能得到很好的控制。而且指南给出的治疗效果观察期是3~6个月,这是一段不短的时间,那么在此期间如果RA患者出现持续加重或不能耐受的疼痛,应如何进行疼痛管理?

 

苏茵教授:患者来诊主要想解决的首要问题就是疼痛,主要诉求也是减轻疼痛,能否快速减轻疼痛是提高患者依从性的主要因素之一。临床上减轻疼痛的主要措施有非甾体抗炎药和激素,两者也是起效最快的药物。其中非甾体抗炎药(NSAIDs)因其可以快速镇痛、控制炎症,更常用于RA的疼痛管理。RA患者在疾病任何时期,如果感觉到疼痛,有镇痛需求时均可加用NSAIDs,而且一般是足量应用。NSAIDs的镇痛效果观察期一般为两周,如果两周内未起效就要换药。另外对于单关节疼痛的患者可以考虑应用一些局部外用NSAIDs,如NSAIDs贴剂、辣椒碱等。此类外用药物对单关节疼痛疗效较好,安全性更高,而且更方便一些。但是国内患者普遍认为局部外用镇痛药物疗效较差,并不太认可此类药物,其实现在NSAIDs贴剂等局部外用镇痛药物的镇痛作用比较强,这也是我们医生未来需要进一步向患者宣教的重点之一。

 
 
 
风湿界
感谢苏教授接受“风湿界”采访!希望能帮您了解更多关于RA治疗相关内容,帮助更多患者减轻疾痛!
 
 

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